Proč máme drahé léky ?
Začátkem října 2009 uspořádalo Hnutí Křesťan a práce seminář ke zdravotnickým reformám za značného zájmu i našich přátel ze sousedních zemí.O semináři referujeme na jiném místě těchto stránek. Jedna přednáška byla zaměřena také na úlohu farmaceutického průmyslu, který nezanedbatelně ovlivňuje to, co se nazývá „trh se zdravím“.Máme za to, že informace z této oblasti mohou být zajímavé pro každého z nás. Dávají řadu podnětů k zamyšlení. Zkusme se s nimi seznámit.
Proč máme drahé léky ?
Zabýváme-li se na našem semináři situací ve zdravotnictví, potom nemůžeme pominout úlohu a vliv farmaceutického komplexu v této oblasti. Necítím se kompetentní informovat z odborného pohledu o této problematice nehledě na to, že by to přesahovalo i naše časové možnosti. Mám však za to, že je potřebné z obecně dostupných materiálů upozornit aspoň na některá fakta o fungování farmaceutického komplexu, která nutně ovlivňují i fungování našeho zdravotnického systému.
Opírám se přitom zejména o údaje obsažené v obsáhlé „Zprávě o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR“, kterou vypracovala pod režií ministerstva zdravotnictví skupina odborníků v květnu 2008 a která je doplněna názory členů odborného týmu tzv. Kulatého stolu k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR.
Z celosvětového pohledu upozorním aspoň na některé údaje ze studie, která vyšla v prosinci 2006 v knižnici „Cristianisme i Justicia“ , tj. „Křesťanství a spravedlnost“ pod názvem „Crimes and Abuses of the Pharmaceutical Industry“, česky „Zločiny a podvody farmaceutického průmyslu“.
Dále vycházím ze dvou studií Národohospodářského ústavu Josefa Hlávky
vydaných k problematice zdravotnictví v roce 2008, a hlavně z celé řady informací publikovaných v médiích v souvislosti se zdravotnickými reformami.
Myslím, že údaje, které jsem vybral, stojí za zamyšlení a že skutečně signalizují potřebu reforem či aspoň nových přístupů, byť poněkud v jiné poloze než se dosud prosazovalo u nás.
Ponechávám na Vašem posouzení v případné diskuzi, zda údaje, které jsem vybral, považujete za dostačující či zda vyžadují doplnění a jaké.
Zpráva o stavu našeho zdravotnictví potvrzuje, že spotřeba léků patří u nás k nejvýznamnějším položkám ve výdajích na zdravotní péči a v metodách léčení. V mezinárodním srovnání sice příliš ve spotřebě léků nevybočujeme, řadíme se však k zemím s vyšší spotřebou léčiv (Zpráva o stavu str. 90). Výdaje na léky se přitom ukazují až dvojnásobné proti státům, kde stát uplatňuje v této oblasti svůj vliv.
Až do začátku 90. let fungovala farmakoterapie založená na zásadách léčit co nejlépe v rámci limitovaného trhu s velmi omezeným přístupem tzv. inovativních léčiv (tj. nových účinnějších léků). To bylo zrušeno. Dnes se hovoří o účelné farmakoterapii – klinicky efektivní a současně respektující ekonomické možnosti (Zpráva o stavu str. 94). Taková koncepce však zatím neexistuje a snahy o její přijetí výrazně ovlivňují komerční zájmy farmaceutického průmyslu.
Zde jsme už u prvního problému. Zatímco ve zdravotnictví je přece jen trh se zdravím – mohu-li to tak nazvat – do určité míry regulován, v lékárenské oblasti je snaha ponechat co nejširší jeho působení. Tyto rozdíly ve fungování dvou velmi propojených odvětvích nutně vyvolávají problémy.
Česká republika se dokonce označuje za „lékárenský ráj“, protože množství prodejen léků není na rozdíl od zahraničí regulováno (Lidové noviny ze dne 17.4.2009). Lékárny proto řadu let u nás rostly „jako houby po dešti“, konstatuje se např. v Lidových novinách z 17.4.2009. Uvádí se přitom porovnání s Rakouskem, které má srovnatelný počet obyvatel s Českem a kde funguje celkem 1217 lékáren, zatímco u nás na konci roku 2008 fungovalo 2346 lékáren, tedy téměř dvojnásobek, který takto narostl během 17 let.
Jaký je důvod tak rozsáhlého nárůstu ? U nás může vlastnit lékárnu a celý lékárenský řetězec prakticky kdokoliv a kdekoliv. Musí pouze doložit, že v jeho provozovně pracuje kvalifikovaný personál a že lékárna splňuje předepsané podmínky. V Rakousku naproti tomu může být majitelem lékárny jen vystudovaný lékárník a ten nesmí vlastnit více než jednu lékárnu. Jedna lékárna tam připadá na 5500 obyvatel. Další lékárnu lzeve stejné čtvrti či lokalitě otevřít jen prokáže-li se, že se počet lidí v tomto místě zvýšil (Lidové noviny tamtéž).
Samozřejmě počet lékáren nás jako spotřebitele nemusí zajímat. Dokonce nám z hlediska dostupnosti lékáren může lépe vyhovovat. Méně příjemné však asi zůstává pro nás rozdílné stanovenídoplatků léků v jednotlivých lékárnách, závisející na subjektivních propočtech jednotlivých lékárníků. Pokud máme zdravotní problémy, sotva budeme mít chuť považovat objíždění lékáren a zjišťování, jakou mají výši doplatků u konkrétních léků a který lék je pro nás nejlevnější.
Navíc jako laici sotva vyřešíme, zda ten nejlevnější lék je vůbec pro nás nejúčinnější . A když se ještě v článku „Reforma zdravotnictví žije“ bývalého mluvčího ministra zdravotnictví Tomáše Cikrta dočteme, že třicetikorunové poplatky za položky receptu lékárníkům nezůstávají, ale že z nich dotují či lépe mohou dotovat slevu na ceně u doplatku pro pacienty, můžeme se skoro právem ptát, zda se to opravdu realizuje, a pokud ano, kdo tak komplikovaný a nepřehledný systém vymyslel (viz Lidové noviny z 11.5.2009, Tomáš Cikrt :
Reforma zdravotnictví žije). Odpověď na další otázku, za jakým účelem to někdo vymyslel, se už nabízí sama.
Stejně tak politika zaváděcích cen léků, které po získání klientely jsou nahrazeny cenami vyššími, nabízí otázku, zda tento, byť tržní princip, by měl být v rámci veřejné služby uplatňován.
Navíc stanovit ceny léků, které hradí pojišťovna, a dovolit pak různou výši doplatků v lékárnách na tyto léky, znamená spíš zneužití tržního principu
na úkor občana, který je sotva schopen se proti zneužití doplatků účinně bránit.
Zajímavý názor k tomu zazněl v diskuzi členů odborného týmu tzv. Kulatého stolu, která tvoří doplněk Zprávy o stavu zdravotnictví. Cituji :
“Je absurdní, že existuje maximálně státem stanovená cena cigaret, ani v nejluxusnějším podniku nemohu platit víc, třeba jen o 50 haléřů. Proč to nelze použít na léky ? Proč mají staří, nemocní a děti platit víc za to, co nezbytně potřebují k životu, přitom vyšší cena léků není nezbytná k jeho výrobě, ale slouží výrobcům, distributorům a lékárníkům ke zvýšení jejich zisku ?“ (Zpráva str. 242)
Dle téže Zprávy se u nás na léky vydává 25–30 % z celkového rozpočtu, na západ od nás je to jen 15–18 % (Zpráva str. 248). Rezervy zřejmě existují i v rámci tržního principu, pokud bude doplněn určitou rozumnou regulací a kontrolou.
A jsme u dalšího problému – u nutnosti rozhodnout se i ve zdravotnictví, zda chceme léčit nebo obchodovat, zda prioritu má zdraví člověka nebo zisk. Tvrzení, že trh nabídne nejlepší řešení, je iluzorní, může však mít nebezpečné důsledky právě pro člověka a dokonce i pro ekonomiku, jak ostatně až příliš názorně dokumentuje současná finanční a ekonomická krize.
Získal jsem v tomto směru řadu dokumentů od nás i ze světa, když jsem si připravoval své vystoupení k této problematice. Některé dokumenty jsou tak varovné, že – přiznám se – jsem dokonce váhal, zda o nich vůbec hovořit, abych neznehodnotil práci a poctivé úsilí všech těch pracovníků ve zdravotnictví i ve farmaceutickém průmyslu – a že je jich jistě hodně -, kteří s nekalými pseudotržními praktikami nemají nic společného. Ovšem nebudeme-li o těchto praktikách mluvit, dáváme jim vlastně zelenou, tolerujeme je a otevíráme prostor pro další formy možného zneužití.
Proto dále uvedu aspoň některé příklady při zdůraznění, že překračují pravidla fungování zdravotnictví a že jsou zřejmě možná jen proto, že na druhé straně odpovídají představám o fungování trhu založeného na chamtivosti a sobectví, považujícího ohled na morálku a etiku za něco předpotopního.Žel, dnes se tyto představy považují za normální.
První příklad : Česká televize odvysílala vloni v září 2008 reportáž z údajného kongresu dermatologů, gynekologů a psychiatrů v komfortním hotelu v egyptském Šarm el Šajchu, ve skutečnosti z rekreace placené farmaceutickou firmou. Účastníci měli jen jednu povinnost – předepsat
po návratu pacientům stanovené množství léků příslušné firmy. Dermatoložka, jež léčí lidi na Tachovsku, řekla reportérovi televize, který se vetřel do hotelu
se skrytou kamerou, bez obalu, že předepsat dvěstě balení léku za účast na kongresu pro ni není problém, protože – jak dodala – „Lidé tady plesniví jsou“. Reportáž samozřejmě sklidila rozhodčení šéfů zdravotnických institucí a farmaceutických firem, dokonce tyto praktiky odsoudila ve společné doklaraci jako korupci. Ale tím to pro zdravotnictví skončilo.
Neskončilo to pro farmaceutické firmy a pro jejich bývalého reprezentanta, který v reportáži vypovídal, jak to ve farmabyznysu chodí. I když na obrazovce byla vidět jen jeho silueta a hlas měl změněný počítačem, pomsta na sebe nenechala čekat. Už za týden dostal výpověď svého zaměstnavatele pro zvlášť hrubé porušení povinností, protože ohrozil dobré jméno svého zaměstnavatele. Podrobně o tom informovaly Lidové noviny z 10.2.2009 i s fotografiemi.
Dost široce byla publikována v našem tisku (např. Hospodářské noviny, Lidové noviny) nabídka společnosti Apotex urologům na financování kongresu – safari v Keni, spojené s poznávacími aktivitami. Úhrada nákladů byla podmíněna tím, že sponzorovaní lékaři předepíší svým pacientům 420 balení dvou konkrétních léků.
Možná řeknete, že na těch akcích není nic špatného. Lékaři svou sponzorovanou dovolenou nikomu naublížili a farmaceutická firma to zaplatila jako reklamu ze svého. Jen se zbytečně utratily peníze za následně zbytečně předepisované léky. Ale to přece hradí stát, proč se znepokojovat ?
Jenže tyto postupy jsou jen jednou stranou mince snah o zisk na úkor pacienta. A to znamená snah hodně vyšetřovat, hodně operovat a hodně léčit, ne uzdravovat. Každý uzdravený pacient vlastně představuje ekonomickou ztrátu. Proč však na takové zbytečné náklady mají přispívat pacienti ? Hipokratova přísaha, kterou jsme připomínali na začátku našeho semináře, je, zdá se, dnes aktuálnější než kdykoliv dříve. Navíc podobné přístupy začínají přímo ohrožovat životy a zdraví pacientů.
Možná jste četli o akcích v oblasti psychiatrie, které proběhly letos v Rakousku, na Slovensku i u nás, možná jste četli o výstavě, která proběhla koncem května a začátkem června v Praze o metodách psychiatrie, jež mohou působit obrovská poškození nebo smrt.
V letáku, který byl vydán v souvislosti s mezinárodním psychiatrickým kongresem o hyperaktivitě, konaném koncem května letošního roku ve Vídni, se píše, že víc než 20 milionů dětí na celém světě užívá psychiatrické léky na nemoci, které nebyly vědecky potvrzené a které vyvolávají násilí, psychózu, sebevraždy, srdeční příhody. V Německu byly jen v roce 2008 předepsány psychiatrické léky 380 000 dětem a mládeži. V časopise Christ in Geglament
ze 7.6.2009 se píše, že v Německu každý desátý školák pravidelně užívá léky
na povzbuzení mozkové činnosti, prostě aby lépe ve škole obstál přes varování před nebezpečím vedlejších účinků.
Takto chápaný trh, či lépe chamtivost bez ohledů na zdraví člověka má tendenci jít ještě dál : nestačí, že těch nemocí, které ve světě řádí, je víc než dost a spíše bude přibývat, hledají se další neexistující nemoci, jejichž „léčení“ slibuje vysoké zisky.
Už klasický je v tomto směru případ tzv. ženské sexuální disfunkce.
Po ohromném úspěchu léku na mužskou sexuální disfunkci známého pod jménem VIAGRA, zorganizovalo v roce 1997 devět farmaceutických společností v Americe poradu, jejímž cílem bylo stvořit novou nemoc – ženskou sexuální disfunkci. V říjnu 1998 už se konala první mezinárodní konference
na toto téma. V roce 1999 vyšel v odborném lékařském časopise v USA článek, v němž autoři se zdánlivě vědeckou objektivitou ujišťovali, že 43 % americké ženské populace trpí touto novou chorobou.
Na základě dotazníku rozeslaného 1500 ženám byly za kandidátky léčby označeny ženy, které trpěly stresem z přepracovanosti, prožívaly manželské neshody, držely smutek a podobně, které tedy prožívaly normální lidský život.
Až v roce 2003 obvinil prestižní časopis British Medical Journal tuto manipulaci s lékařskými hledisky, že slouží komerčním účelům a v prosinci 2004 zabránil americký kontrolní úřad komercializaci už prvního léku skutečně vyvinutého k léčení údajné ženské sexuální disfunkce, testosteronové náplasti, nabídnuté firmou „Procter and Gamble“. Naštěstí. Píše se o tom a o dalších obdobných praktikách ve studii, která vyšla v prosinci 2006 v mnou už citované knižnici Cristianisme i Justicia (Křesťanství a spravedlnost).
Píše se tam však i o řadě dalších praktik, které už tak uspokojivě nevyzněly. Zvlášť citlivý je problém zneužívání patentového práva. Prostě nově vynalezený lék je po určitou dobu chráněn patentem, který umožňuje, aby byl v ceně zohledněn i tvůrčí vklad vynálezce. Proti tomu nelze v podstatě nic namítat. Jenže praxe je taková, že dříve než patent vyprší, uvede se na trh nový lék, jehož terapeutické kvality jsou stejné, ale na trh je uveden jako lék nový a může být opět chráněn patentem. K jeho patentování není nutno prokázat, že přináší zlepšení proti na trhu již existujícím lékům, prostě stačí, když jeho užívání je účinnější než nic. A pro farmaceutickou společnost je daleko výnosnější minimálně modifikovat starý lék a prodávat jej pod novým patentem, když patent prvního léku vypršel, než „vyhazovat“ peníze na vývoj nového léku
od začátku. Uvádí se např., že v létech 2000–2004 bylo v USA schváleno
314 léků, z nichž jen 32 bylo skutečně nových.
Důsledky těchto přístupů ke zdraví populace zejména v rozvojových zemích jsou téměř děsivé. Např. Indie byla v roce 2005 nucena změnit svůj patentový zákon z roku 1970 na základě výhrad světové obchodní organizace tak, že obchodování s léky v Indii muselo být podřízeno mezinárodní patentové soustavě. Dřívější patentový zákon z roku 1970 umožňoval totiž Indii v rámci svých hranic uzákonit výrobu verzí léků patentově chráněných v druhých zemích (hovoří se o tzv. generických lécích) a mohla za ně stanovit nižší ceny. V Indii na léčbě nemocných HIV záviselo 350 000 lidí. Po nuceném zrušení zákona z roku 1970 stoupla v Indii cena roční léčby na HIV ze 150 dolarů
na 1500. Léčba se stala pro řadu lidí nedostupnou a otevírala pro ně cestu k blízké smrti.
Právem kritizuje dokonce papež Benedikt XV. ve své poslední encyklice
„Caritas in veritate“ (Láska v pravdě), která vyšla letos v létě, přehnané uplatňování práva na duševní vlastnictví, speciálně v medicínské oblasti
Navíc světoznámé farmaceutické společnosti, když si vynutily v chudých zemích zákaz generických léků (tj. nepatentovaných versí drahých léků), odmítly obchodovat s léky, které, ač byly potřebné, nebyly pro vyrábějící společnosti dostatečně lukrativní. Odmítly např. uvést v Africe lék na HIV,
který nevyžaduje chlazení, což je v Africe fantastickou předností.
Citovaná publikace uvádí celou řadu příkladů praktit směřujících k zisku
na úkor člověka a bez ohledu na člověka či dokonce k jeho škodě. Tyto praktiky se netýkají jen USA. A pokud si myslíme, že u nás jsme proti nim imunní, uvedu aspoň jeden příklad, který uvedel dr. Hnízdil v LN z 8.7.2008.
Do ordinace mu přivedli rodiče 17 letou dívku, sportovkyni, která zřejmě přehnala tréninkové dávky a do ordinace ji přivedla bolest bérců. Lékař konstatoval zánět okostice, naordinoval klid a brufen. Pro jistotu ji strčil do ruky žádanku na rentgen kyčlí. Na kontrolu po 3 týdnech už šla prakticky bez potíží, byla si jistá, že léčení skončilo. Ortoped jí však ustaraně řekl, že dle rentgenových snímků má těžký nález – vrozenou vývojovou vadu – a musí co nejdříve na operaci. V jediném okamžiku se jí zhroutil svět. A když ji ustaraní rodiče přivedli na radu k jinému lékaři, ten zjistil, že rentgenové snímky jsou v pořádku a že žádnou vadu nemá.
Proč tyto příklady uvádím v souvislosti s diskuzí o reformách zdravotnictví ? Samozřejmě nekalé praktiky nelze vyloučit žádnou reformou, je však možné je omezit. Je nutno hledat úspory nejen na straně pacientů, ale i na straně zdravotnického a lékárenského byznysu. A hlavně upřednostňovat starost
o zdraví člověka, ne peníze. To není míněno proti vhodné konkurenci v této oblasti, to je míněno proti zneužití tržních přístupů. Určitá míra konkurence je i ve zdravotnictví potřebná. Možná ti starší z nás ještě pamatují, jak nedobrou odezvu měla za komunistického režimu zásada určeného lékaře pro daný obvod. Ukázala se i v komunismu jako neúnosná. Jsou i v rámci trhu potřebné určité kontrolní mechanismy, aby nedocházelo ke zneužití. Připadají mi však absurdní náměty na tzv. řízenou péči, kterou měla přinést zdravotní reforma, tj. že by zdravotní pojišťovna zpracovala seznam dobrých lékářů, k nimž by měli pacienti chodit a mít z toho určité výhody. Nedokážu si představit, jak je úřad schopen vytipovat dobrého lékaře. Dokážu si představit, jak je schopen vytipovat toho, kdo se mu hodí, ale to už je potom opravdu reforma postavená na hlavu.
A když už se mluví o potřebě zdravotních reforem a o potřebě úspor na léky, zaujal mne zajímavý námět, o kterém napsal lékař, který často publikuje v novinách, dr. Hnízdil, v nedávné páteční příloze Lidových novin. Přišla k němu do ordinace žena ve velmi špatném fyzickém stavu – mravenčení, křeče po celém těle, nevolnost, bolest hlavy. Lékaři nemohli najít příčinu nemoci. Dali jí uklidňující léky, když to nepomáhalo, zavřeli ji na psychiatrickou kliniku. Mravenčení sice ustalo, ale přemáhala ji stále větší únava. Brala řadu léků a stala se živoucí encyklopedií jejich nežádoucích účinků. Od pacientek v léčebně se doslechla o psychosomatice a řekla si, že ji zkusí. Proběhly dlouhé pohovory snažící se najít příčinu potíží. Až pod tlakem otázek si vzpomněla. Na lokti se jí projevila svého času vyrážka, kterou se pokusila léčit přírodním prostředkem.
Po pár dnech se objevil záchvat svědění a mravenčení po celém těle. Až po řadě měsíců se dozvěděla, že uvedený přírodní prostředek ohrožoval silnými alergickými reakcemi a jeho výrobce byl dokonce vyslýchán policií. Pacientce se po tomto zjištění ulevilo, pomalu se začala uzdravovat.
Uvedený příklad měl sloužit jako doklad o významu tzv. psychosomatické či komplexní medicíny snažící se změnit neosobní, manipulativní přístup
na komplexní přístup k pacientovi a tím na důležitou metodu jeho léčení i jako cestu bránící zneužívání léků a drahých přístrojů. Je pochopitelné, že takové metody neodpovídají příliš zájmům „obchodu se zdravím“.
Ještě aspoň jeden příklad k ceně léků z pohledu kvality či dostupnosti lékařské péče. Jak známo, často se oceňuje vysoká kvalita zdravotní péče v USA. To je jistě pravda. Jenže někdy to vypadá, že se kvalita spíše klamně ztotožňuje s vysokou cenou – ke škodě zdraví člověka. Právě s odkazem
na tvrzenou kvalitu a s tím údajně spojenou nutnou vyšší cenu bylo od roku 1987 v USA zakázáno dovážet léky z Kanady, kde byla jejich cena poloviční až třetinová proti ceně téhož léku v USA. Výsledek : Vzdor tomuto zákazu si přes milion Američanů nakupovalo léky pravidelně v Kanadě. Dokonce za tím účelem pořádali autobusové zájezdy, od roku 2003 se začala nakupovat léčiva z Kanady přes internet. To je zase příklad pozitivní možnosti působení trhu.
Proti působení tržních mechanismů nelze nic namítat. Jsou nepochybně potřebné, ovšem pokud respektují rozumné mezilidské vztahy a pokud nejsou založeny na chamtivosti, sobectví či bezohlednosti. Pokud vláda peněz není nadřazena etickým principům.
Platí to ve zdravotnictví a v celé ekonomice. Naše současná hospodářská krize je především krizí hodnot. Pumpování peněz do ekonomiky samo o sobě mnoho nezmůže, neopustíme-li zažité vzorce chování, zažité zvyky, nepřehodnotíme-li dosavadní přístupy.
Právem volá současný papež Benedikt XV ve své letošní encyklice „Caritas in veritate“ po vážném přehodnocení životního stylu současné společnosti i
po nových způsobech života, v nichž – cituji – „hledání pravdy, krásy a dobra
a společenství s ostatními lidmi pro společný růst mají být základní prvky, které určují rozhodnutí pro spotřebu, spoření a investice“ (encyklika čl. 51).
Jinými slovy, i ve zdravotnictví jsou a budou peníze nezbytné.
Pro hospodaření s nimi však nemůže být rozhodující množství zdravotnických výkonů či počet spotřebovaných léčiv, ale jejich účelné vynaložení na uzdravení pacientů, na ochranu lidského zdraví vůbec.
Hipokratova přísaha neztratila dodnes na své aktuálnosti.